รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน กรกฎาคม ปี พ.ศ. 2557
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน กรกฎาคม
มีพบรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 7 รายการ โดยมี ระดับ A 1 รายการ B 5 รายการ C 1 รายการ - สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- เครื่องห้องตรวจ 12 ไม่สามารถเปิดดู OPD scan visit รวมได้ (เคยรายงานเมื่อเดือนที่แล้วแล้ว)
- เครื่องพิมพ์ใบเสร็จไม่พร้อมใช้งาน ที่การเงิน หน้าห้องยา
- เครื่องปริ้นใบเสร็จไม่พร้อมใช้งาน ที่จุดชำระเงิน ER
- ผู้ป่วยแพ้ Ceftriaxone แต่สามารถคีย์ ceftriaxone ได้ ไม่มีเตือนแพ้ยาเลย
- ตรวจสอบแล้วเป็นการคีย์ชื่อยาจากฐานข้อมูลถูกต้องแล้ว
- อุปกรณ์เครื่องพิมพ์ใบเสร็จไม่พร้อมใช้งาน ที่จุดชำระเงิน OPD
- visit 16/5/57 ตรวจรับยาเบาหวานที่ สอ.วังบอน ข้อมูล ยาฉีด Mixed insulin ในOPD card และ EMR ไม่ตรงกัน
- ใน OPD card สั่ง order Mixed insulin 18 u sc เช้า
- แต่ใน EMR เป็น Mixed insulin 42-0-34 sc
- หากไม่ค้น OPD card ดูแต่ข้อมูลจาก EMR อาจสั่งการรักษาผิด
- ระบบ Hosxp ไม่แสดงรายการตรวจ ลงรับแลบไม่ได้ และรายงานผลไม่ได้ ตั้งแต่เวลาประมาณ 19.00 น. ถึง 22.30น. จึงแก้ปัญหาโดยการเขียนรายงานผล และรายงานทางโทรศัพท์ ทำให้เกิดความล่าช้าและไม่สะดวกในการปฏิบัติงาน
- ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- ระบบ opd scan ติดปัญหาการบันทึก เนื่องจากงานเวชระเบียนยังทำไม่สมบูรณ์ ทำให้เกิดปัญหาการดู opd scan ได้บ้างไม่ได้บ้าง ได้แจ้งงานเวชระเบียนดำเนินการเร่งด่วน
- ไฟล์ภาพเสีย scan ไม่สมบูรณ์
- ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- ได้แจ้งให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียนตรวจสอบความสมบูรณ์ของการ scan opdcard ว่าได้บันทึกเรียบร้อนดีหรือยัง
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- ปรับกระบวนการบันทึก แสกน ให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- ไม่มี
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
