รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน มกราคม ปี พ.ศ. 2565
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน มกราคม
มีพบรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 1 รายการ โดยมี ระดับ A 0 รายการ B 0 รายการ C 1 รายการ - สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- ระบบ Hosxp ไม่แสดงรายการตรวจ ลงรับแลบไม่ได้
จึงแก้ไขปัญหาที่ระบบนัดล่วงหน้าใหม่ เปลี่ยนโหมดการยืนยันการรับแลป แล้วส่งตรวจล่วงหน้าใหม่ จึงจะได้ - ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- ระบบ screen คัดกรอง ของห้องให้คำปรึกษาคีย์แล้ว แต่พอแพทย์ห้องตรวจ 4 เข้าไปดูแล้วไม่พบข้อมูล เจ้าหน้าที่ให้คำปรึกษายืนยันแล้วว่าได้คีย์ไว้แล้ว
จึงตรวจสอบพบว่ามีข้อมูลการบันทึก ก่อนหน้ามีอยู่ แต่หน้าจอมีข้อมูลจาก เครื่องอื่น เข้าไปบันทึกแก้ไข นั้นเอง ทำการกู้คืนจากประวัติก่อนหน้าให้แล้ว - ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- ทบทวนและ สอนการบันทึกใหม่ และบังคับให้ user ของพยาบาล ที่หน้าคัดกรอง มีสิทธิใช้งานเพียง 1 user ต่อ 1 เครื่อง computer เพื่อป้องกันการ login พร้อมกัน 2 เครื่อง
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- ไม่มี
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- ไม่มี
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
