รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน พฤษภาคม ปี พ.ศ. 2557
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน กรกฎาคม
มีพบรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 1 รายการ ระดับ A - สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- ไฟฟ้าติดๆดับๆ ประมาณ 10 รอบ คอมพิวเตอร์บริเวณจุดคัดกรองไม่สามารถใช้งานได้ เครื่องสำรองไฟไม่ทำงาน
- ผู้ป่วยรับยา PCU หนองผือ เริ่มฉีดยา insulin 11 เม.ย.57
- มา F/U วันนี้ ขณะทวนประวัติใน HOSxP
- - ไม่มี OPD scan
- - ข้อมูลใน EMR เป็น NPH 5 mg IV หลังให้เลือด
- ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- ต้องปรับปรุงระบบไฟฟ้า ได้ดำเนืนการประสานงานกับ ซ่อมบำรุงให้ตรวจสอบระบบไฟฟ้าให้ เพื่อความปลอดภัย
- ระบบทบทวนประวัติใน HOSxP มีปัญหาที่ข้อมูลผิดพลาด กำลังดำเนินการหาสาเหตุต่อไป เบื่องต้นเป้นคนไข้ DM ที่ประวัติ OPD card อยู่ที่่หน่วยงานทางคลินิกได้เก็บไว้
- ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- ไฟฟ้า ได้ปรับปรุงระบบไฟฟ้าที่ มีมาตรฐานยิ่งขึ้น
- ทบทวนระบบจ่ายยาของคนไข้ DM ให้เจ้าหน้าที่ประสานกับเจ้าหน้าที่เภสัชฯ ได้ตรวจสอบ ให้ชัดเจนยิ่งขึ้น
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- ระบบไฟฟ้า มีปัญหาทำให้ระบบไม่เสถียร ได้แก้ไขแล้ว
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- ไม่มี
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
