รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน ธันวาคม ปี พ.ศ. 2555
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน ตุลาคม ไม่มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 2รายการ ระดับ C
- สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- ไม่พบรายงานอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงระดับ E ส่วนรายงานอุบัติการณ์ซ้ำไม่มี
- ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- พยาบาล Regist lab Clinic NAP ล่วงหน้า (วันที่ 15 พ.ย. 55) แล้วเกิดไฟดับ ทำให้ Print Order Lab ไม่ได้ ศูนย์คอมไม่ได้แก้ไขให้ ซึ่งพยาบาลได้แจ้งให้แก้ไขแล้ว มาแก้ไขให้ใช้ได้เวลา 21.20 น. ห้องLab Print Order Lab ได้เวลา 21.30 น. ทำให้เสียเวลา ล่าช้า และการทำงานขัดข้องไม่เป็นระบบ
- ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- ได้แจ้งให้กับเจ้าหน้าทีอีกคนแล้วแต่ติดปัญหาการประสานงานกันระหว่างบุคคล ทำให้แก้ไขได้ล่าช้า เดิมแก้ไขไปบางส่วนแต่ว่าเจ้าหน้าที่ได้เข้าไปสั่ง lab ล่วงหน้าเพิ่มอีก ในระหว่างการแก้ไขทำให้ข้อมูล lab order ไม่ครบ เลยต้องมาทำเพิ่มอีก จนเสร็จในเวลา 21.50 น.
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- น้องใหม่ Ward 1 ขอรหัส HOSxP มา 6 เดือนแล้วยังไม่ได้
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- ไม่มี
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
น้องใหม่ ยังไม่มีกระบวนการที่ชัดเจนในการข้อ รหัส ผ่านเข้า HOSxP ที่ชัดเจน ขาดการประสานงานที่ชัดเจน ได้แต่แจ้งผ่านทางโทรศัพท์
