รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน พฤศจิกายน ปี พ.ศ. 2555
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน ตุลาคม ไม่มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 4 รายการ ระดับ C
- สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- ไม่พบรายงานอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงระดับ E ส่วนรายงานอุบัติการณ์ซ้ำไม่มี
- ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- รายการส่งLABล่วงหน้ารายการLipid pofile Electrolyte FT4 TSH หายจากระบบเนื่องจากมีการปรับเปลี่ยนหน้าจอสั่ง LABทำให้ผู้ป่วยเจาะเลือด 2 ครั้ง และLAB ไม่ครบ
- ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- ตรวจสอบกับผู้บันทึกแล้วพบว่ามีรายการผล lab ไม่ขึ้นจริงตามข้อมูลและได้แจ้งให้กับเจ้าหน้าที่ห้องบัตรได้รับทราบแล้ว ต่อไปหากเกิดขึ้นอีก ก็ให้แจ้งทางศูนย์คอมฯ ก่อนดำเนินการแก้ไขต่อไป เพราะเป็นการแก้ไขทาง เทคนิค ฐานข้อมูลจริง
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- มารดา PPROM ส่งต่อรพ เลย แต่ไม่สามารถลง refer ling ได้ เพราะระบบไม่เชื่อมต่อ อินเตอร์เนต
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- อุปกรณ์คอมพิวเติอร์ไม่ถูกติดตั้งให้พร้อมใช้งาน คลินิกตา อาคารแพทย์แผนไทย ผู้ป่วยไม่ได้รับบริการ รอนาน
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
