รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน สิงหาคม ปี พ.ศ. 2556
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน กรกฎาคม
มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 7 รายการ ระดับ C - หน้าจอแสดงผลโน้ตบุคติดๆดับๆแก้แล้วครั้งที่ 5 ยังไม่สามารถใช้งานได้
- เครื่องที่ห้องยาขึ้นเวร เกิดเหตุไฟตก 1 ครั้ง ทำให้เครื่องคอมพิวเตอร์ไม่พร้อมใช้งาน
- มีการ update โปรแกรม hosxp ในเวลาทำงานเวรเช้า ทำให้การทำงานไม่สะดวก
- ออกหน่วยเบาหวานที่ รพสต โคกงาม ระบบจ่ายยา ขัดข้อง
- ออกหน่วยคลินิกเบาหวาน รพสต หนองผือ ระบบขัดข้องทั้งระบบใช้งานไม่ได้ทุกระบบ
- เวลาประมาณ 11.00 น. พบว่าโปรแกรม HOSxP ไม่สามารถใช้งานได้ (พบว่าตั้งแต่ 09.00 น. สามารถใช้งานได้เป็นช่วงๆ)
- เวลาประมาณ 09.00 น. มีการปรับปรุงระบบ HOSxP (remote มาจากภายนอก รพ.) ---> ทำให้โปรแกรม HOSxP เกิดความขัดข้อง ทั่วทั้ง รพ
- สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- ไม่พบรายงานอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงระดับ E ส่วนรายงานอุบัติการณ์ซ้ำมี ได้แก่
- เวลาประมาณ 11.00 น. พบว่าโปรแกรม HOSxP ไม่สามารถใช้งานได้ (พบว่าตั้งแต่ 09.00 น. สามารถใช้งานได้เป็นช่วงๆ)
- เวลาประมาณ 09.00 น. มีการปรับปรุงระบบ HOSxP (remote มาจากภายนอก รพ.) ---> ทำให้โปรแกรม HOSxP เกิดความขัดข้อง ทั่วทั้ง รพ
- ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- เวลาประมาณ 11.00 น. พบว่าโปรแกรม HOSxP ไม่สามารถใช้งานได้ (พบว่าตั้งแต่ 09.00 น. สามารถใช้งานได้เป็นช่วงๆ)
- เวลาประมาณ 09.00 น. มีการปรับปรุงระบบ HOSxP (remote มาจากภายนอก รพ.) ---> ทำให้โปรแกรม HOSxP เกิดความขัดข้อง ทั่วทั้ง รพ
- ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- อ
- สาเหตุเกิดจาก ไม่ได้เตรียมตัวล่วงหน้าทำงานเวลาอัพเกรด HOSxP ใช้งานนานผิดปกติ มาตรการป้องกันและปรับปรุง ให้แจ้งล่วงหน้าหากมีการอัพเกรด HOSxP ก่อน 1 - 2 วันทำการ และต้องมาดำเนินการที่โรงพยาบาลเท่านั้น
- ขาดการประสานงานระหว่างเจ้าหน้าที่ เพราะแจ้งกับเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานไม่ทราบวิธี แก้ไข เลยต้องแจ้งก่อนว่าจะทำอะไรหรือจะอัพเกรดอะไร
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- ไม่มี
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- ไม่มี
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
