รายงานการทบทวนระบบบริหารความเสี่ยงของหน่วยงาน ศูนย์คอมพิวเตอร์
ประจำเดือน มีนาคม ปี พ.ศ. 2556
.................
- จำนวนอุบัติการณ์และความรุนแรง (บัญชีความเสี่ยงF-RM-005) มีอุบัติการณ์ที่ลืมรายงานหรือไม่
- เดือน มีนาคม ไม่มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ลืมรายงานและจากการทบทวนในการประชุมประจำเดือนนี้มีรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งหมด 0 รายการ ระดับ C
- สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ บ่อย หรือ รุนแรงระดับEขึ้นไป ระบุสาเหตุรากและแผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกัน ระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
- ไม่พบรายงานอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงระดับ E ส่วนรายงานอุบัติการณ์ซ้ำไม่มี
- ถ้าอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในข้อ1เป็นเรื่องที่มีมาตรการความเสี่ยงเดิมแล้วให้ทบทวนว่าต้องปรับปรุงมาตรการหรือไม่
- ผู้ป่วยได้ยาไม่ครบ จากการมีใบสั่งยา 2 ใบ ผุ้
ป่วยมาตรวจครรภ์ที่ห้อง พ.สันทัด และตรวจไทรอยด์กับ พญ.ทิพพาวดี โดยพิมพ์ใบสั่งยา 2 ใบ ทำให้ผู้ป่วยได้ยาไทรอยด์ แต่ไม่ได้ยา ANC คือ ferrous พบความผิดพลาดเมื่อผู้ป่วยมา ANC นัดถัดไป-----ทบทวนใบสั่งยาพบว่า ใบสั่งยาใบที่2 ไม่ได้รวมรายการยาของใบสั่งยาที่ออกมาก่อนไว้ด้วยหากจะดูรายการยาให้ครบ ต้องดูที่หน้าจอจ่ายยา ซึ่งในการปฏิบัติงานจริง เวลาจ่ายยา
เภสัชกรต้องเช็คยาจาก OPD card เพื่อดูรายการยาเดิม ดู lab ดูการปรับยา ไม่ได้ดูจากหน้าจอเลยค่ะ - ผลติดตามผลลัพธ์/แผนปฏิบัติการแก้ไขป้องกันในข้อ2ของรอบ3เดือนที่แล้ว
- กรณีคนไข้สอง visit และมีการตรวจ 2 แผนก โปรแกรม HOSxP สามารถพิมพ์รายการเฉพาะแผนก เช่น ตรวจกับ พญ.ทิพพาวดี พิมพ์ ถ้าพิมพ์ OPD CARD จะมีรายการเฉพาะของ พญ.ทิพพาวดี และถ้าส่งไปตรวจกับ นพ.สันทัด สามารถพิมพ์รายการเฉพาะเแพทย์สันทัดได้ ปัญหาที่เกิดขึ้นเห็นควรแจ้งผู้เกี่ยวข้องให้ทราบวิธีการใช้ HOSxP ซึ่งกรณีนี้ควรพิมพ์ OPD CARD 2 ใบ
- การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการพยายามค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการเพื่อวางมาตรการป้องกันไว้ในระบบในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้
- มีความเสี่ยงใหม่ที่อาจเกิดขึ้นจากการ ปรับเปลี่ยนระบบงาน เจ้าหน้าที่ เครื่องมือ สิ่งแวดล้อมหรือไม่
- ไม่มี
- มีการค้นพบความเสี่ยงจากการทำกิจกรรมทบทวนทางคลินิกหรือไม่ ระบุว่าทบทวนไปกี่รายพบกี่เหตุการณ์
- ไม่มี
- มีเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการ หน่วยงานอื่น ผู้บริหารหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกใน F-RM-002 ประเมินความสำคัญโดยใช้ Risk Matrix = ความถี่x ความรุนแรง ถ้าปานกลาง-สูงวิเคราะห์ด้วยแผนภูมิช่วยตัดสินใจ decision tree ว่าจะดำเนินการต่อหรือรอดูไปก่อนถ้าต้องป้องกันต่อควรคิดมาตรการความเสี่ยงตามแบบฟอร์ม (F-RM 003)
- ไม่มี
